новости
программа
о фонде
наши дети
отчеты
проекты
пожертвовать
попросить помощь
новости
программа
о фонде
наши дети
отчеты
проекты
пожертвовать
подать заявку
Заявка на помощь тяжелобольному ребёнку
ФИО ребенка *
Дата рождения ребенка *
Место прописки ребенка *
Диагноз ребенка *
ФИО одного из родителей *
Cостав семьи (из кого состоит ваша семья) *
Среднедушевой доход на 1 члена семьи в месяц (все получаемые доходы в семье делим на количество членов семьи) *
Контактный телефон *
Адрес электронной почты *
Запрашиваемая сумма помощи *
Какая помощь Вам требуется *
Есть ли потребность в технических средствах (коляска, вертикализатор, автокресло)
Мне нужна другая помощь (описать)
Cвидетельство о рождении *
Ксерокопия всех заполненных страниц паспорта одного из родителей (от имени которого написано заявление) *
Ксерокопии последних медицинских выписок, подтверждающих диагноз и объем требуемой помощи *
Заключение врача *
Ксерокопия государственного пенсионного страхового свидетельства ребенка *
Ксерокопии свидетельства о получении ИНН родителя (от имени которого написано заявление) *
История болезни с самого рождения в которой указано чем необходимо помочь. Сколько детей в семье. * ОБЯЗАТЕЛЬНО с контактными данными: телефоны, e-mail (одной страницы достаточно) *
Ксерокопия свидетельства об инвалидности нуждающегося в помощи (при наличии)
Фотографии нуждающегося в помощи ребенка (в том числе для размещения на сайте/соц. сетях БФ «Золотая капля» с целью привлечения потенциальных Жертвователей, готовых оказать адресную помощь. Фото могут быть опубликованы в соц. сетях, стендах компании и корпоративной газете компании «Азия Цемент»)
Справки 2 НДФЛ с места работы мамы и папы ребенка (при наличии работы)
Справки о социальных выплатах ребенка и родителей (пенсия)
Счет (Не более 120 тыс.)
мой ребенок проживает в Пензенской области *
согласие на публикацию фото *
(скачать)
согласие на обработку персональных данных *
(скачать)
Отправить
Загрузка
Подождите, форма отправляется, это может занять длительное время
Идёт загрузка
0%
Спасибо
×
Заявка успешно отправлена
Наши друзья
Готовы помочь?
оставьте ваши данные и мы свяжемся с вами в ближайшее время
я хочу помочь
Соглашаюсь с условиями
оферты
и
политикой конфиденциальности
Спасибо
Ваша заявка успешно отправлена