Заявка на помощь тяжелобольному ребёнку

ФИО ребенка *

Дата рождения ребенка *

Место прописки ребенка *

Диагноз ребенка *

ФИО одного из родителей *

Cостав семьи (из кого состоит ваша семья) *

Среднедушевой доход на 1 члена семьи в месяц (все получаемые доходы в семье делим на количество членов семьи) *

Контактный телефон *

Адрес электронной почты *

Запрашиваемая сумма помощи *

Какая помощь Вам требуется *

Есть ли потребность в технических средствах (коляска, вертикализатор, автокресло)

Мне нужна другая помощь (описать)

Cвидетельство о рождении *

Ксерокопия всех заполненных страниц паспорта одного из родителей (от имени которого написано заявление) *

Ксерокопии последних медицинских выписок, подтверждающих диагноз и объем требуемой помощи *

Заключение врача *

Ксерокопия государственного пенсионного страхового свидетельства ребенка *

Ксерокопии свидетельства о получении ИНН родителя (от имени которого написано заявление) *

История болезни с самого рождения в которой указано чем необходимо помочь. Сколько детей в семье. * ОБЯЗАТЕЛЬНО с контактными данными: телефоны, e-mail (одной страницы достаточно) *

Ксерокопия свидетельства об инвалидности нуждающегося в помощи (при наличии)

Фотографии нуждающегося в помощи ребенка (в том числе для размещения на сайте/соц. сетях БФ «Золотая капля» с целью привлечения потенциальных Жертвователей, готовых оказать адресную помощь. Фото могут быть опубликованы в соц. сетях, стендах компании и корпоративной газете компании «Азия Цемент»)

Справки 2 НДФЛ с места работы мамы и папы ребенка (при наличии работы)

Справки о социальных выплатах ребенка и родителей (пенсия)

Счет (Не более 120 тыс.)

мой ребенок проживает в Пензенской области *

согласие на публикацию фото * (скачать)

согласие на обработку персональных данных * (скачать)

Заявка на помощь тяжелобольному ребёнку

Наши друзья