Заявка на помощь тяжелобольному ребёнку

Заявки на реабилитацию на следующий календарный год принимаются в течении октября текущего года.

ФИО ребенка *

Дата рождения ребенка *

Место прописки ребенка *

Диагноз ребенка *

ФИО одного из родителей *

Cостав семьи (из кого состоит ваша семья) *

Среднедушевой доход на 1 члена семьи в месяц (все получаемые доходы в семье делим на количество членов семьи) *

Контактный телефон *

Адрес электронной почты *

Запрашиваемая сумма помощи *

Какая помощь Вам требуется *

Есть ли потребность в технических средствах (коляска, вертикализатор, автокресло)

Мне нужна другая помощь (описать)

Файлы ниже необходимо прикреплять в формате PDF. 1 файл PDF = 1 документ. Фото ребёнка допустимо в формате JPEG.

Cвидетельство о рождении, только PDF *

Ксерокопия всех заполненных страниц паспорта одного из родителей (от имени которого написано заявление), только PDF *

Ксерокопии последних медицинских выписок, подтверждающих диагноз и объем требуемой помощи, только PDF *

Заключение врача, только PDF *

Ксерокопия государственного пенсионного страхового свидетельства ребенка, только PDF *

Ксерокопии свидетельства о получении ИНН родителя (от имени которого написано заявление), только PDF *

История болезни с самого рождения в которой указано чем необходимо помочь. Сколько детей в семье. * ОБЯЗАТЕЛЬНО с контактными данными: телефоны, e-mail (одной страницы достаточно), только PDF *

Ксерокопия свидетельства об инвалидности нуждающегося в помощи (при наличии), только PDF *

Фотографии нуждающегося в помощи ребенка (в том числе для размещения на сайте/соц. сетях БФ «Золотая капля» с целью привлечения потенциальных Жертвователей, готовых оказать адресную помощь. Фото могут быть опубликованы в соц. сетях, стендах компании и корпоративной газете компании «Азия Цемент») *

Справки 2 НДФЛ с места работы мамы и папы ребенка (при наличии работы), только PDF *

Справки о социальных выплатах ребенка и родителей (пенсия), только PDF *

Счет (Не более 120 тыс.), только PDF *

Согласие на публикацию фото, скачать, заполнить и прикрепить, только PDF *

Согласие на обработку персональных данных, скачать, заполнить и прикрепить, только PDF *

мой ребенок проживает в Пензенской области *

Заявка на помощь тяжелобольному ребёнку

Заявки на реабилитацию на следующий календарный год принимаются в течении октября текущего года.

Наши друзья